03/19

Kartlegging av medisinskfaglig tilbud i sykehjem og heldøgns omsorgsboliger

Det overordnede målet med kartleggingen som presenteres i denne rapporten har vært å få mer kunnskap om hvordan det medisinskfaglige tilbudet til pasienter i sykehjem og i heldøgns omsorgsboliger er organisert i kommunene og erfaringene med denne organiseringen. 

Sammendrag

Mål

Oppdraget har vært operasjonalisert i ti problemstillinger som dekker strukturelle, organisatoriske og teknologiske forhold som kan tenkes å påvirke kvaliteten på det medisinskfaglige tilbudet. Basert på funnene fra kartleggingen har vi gjort en vurdering av forhold som har betydning for at legetjenesten oppleves som en integrert del av sykehjemmets drift, og vi gir innspill til ytterligere tiltak for å fremskaffe mer kunnskap knyttet til det medisinskfaglige tilbudet på sykehjem og i omsorgsboliger. 

Metode

Data er hentet inn gjennom at vi har gjort en kunnskapsoppsummering av forskningslitteratur på feltet, med størst oppmerksomhet på forskning på norske forhold. Videre har vi innhentet data gjennom et dialogmøte med fagpersoner der problemstillingene i oppdraget ble diskutert. Vi har også analysert registerdata for perioden 2009-2017 fra Statistisk sentralbyrå og KS (PAI-registeret), samt at vi har gjort dybdeintervjuer i tre utvalgte kommuner. Intervjuene omfattet ledere, leger og pleiepersonale. 

Resultater 

Legetjenester innen helse- og omsorgssektoren forstås generelt som nødvendige og vesentlige med tanke på pasientgruppenenes omfattende behov for medisinskfaglig oppfølging. En slik betydning vil øke i tiden fremover gitt fortsatt økende sykdomsbyrde og bistandsbehov hos pasientgruppen. Organisering og omfang av legetjenester innen sektoren beskrives som preget av betydelig variasjon, knyttet delvis til deres mulighetsbetingelser (for eksempel i forhold til kommunenes størrelse, geografi og ressurser), men også til deres strategiske valg. Regulering og normering av helse- og omsorgstjenestene generelt, og av legetjenester spesifikt, er relativt lite 

detaljert i Norge sammenlignet med andre land. Dette er knyttet til et ønske om og vektlegging av lokal/kommunal autonomi og selvbestemmelse. 

Tilgjengelig statistikk viser at det etter 2009 er blitt betydelig flere pasienter «innom» sykehjemmene (som følge av flere korttidsopphold, flere øyeblikkelig hjelp døgnopphold og kortere botid for langtidspasientene). Det er også noe økende bistandsbehov for både korttids- og langtidspasientene, og det er økende antall personer som dør i sykehjemmene nå. Det er rimelig å anta at alle disse forholdene har generert behov for betydelig mer medisinsk rettet arbeid i sykehjem etter 2009. Antall legeårsverk i sykehjem har da også økt (31% fra 2010-2016). Det var i 2017 0,55 legetimer per beboer per uke, mot 0,34 i 2009. Det var 70 pasienter per legeårsverk i 2017, mot 108 i 2009. Hvorvidt legekapasitetsøkningen samlet sett svarer til det økte behovet bør utredes videre. Uansett er det i dag lokale forskjeller mellom sykehjemmene både med hensyn til legebemanning og pasientenes sykdomsbyrde. 

Legene i sykehjem er i stigende grad blitt kommunalt ansatte, mens det er blitt færre næringsdrivende fastleger som tilsynsleger der. Den «gjennomsnittlige sykehjemslegen» i 2017 var kvinne, 45 år og arbeidet 49% i sykehjem. I 2011 var det flest menn, de var litt eldre og hadde lavere stillingsprosent. Kun 24% av legene hadde fulltidsstilling i sykehjem i 2017, men andelen har vært økende. Dataene tyder på høy turnover og liten kontinuitet blant sykehjemslegene over år. Sykepleiere og fysioterapeuter samarbeider med leger om det medisinskfaglige tilbudet, og i perioden 2010-2016 tyder tallene på at det var en økning i sykepleieårsverk og fysioterapiårsverk i sykehjem på henholdsvis 17 og 22%. Kun 49% av beboerne (67 år og eldre) på langtidsopphold i institusjon hadde i 2017 hatt legemiddelgjennomgang i løpet av de siste 12 månedene, mens kun 38% av beboerne (50 og og eldre) var vurdert av tannhelsepersonell de siste 12 månedene. Tallene fra kapittel 5 må fortolkes med forsiktighet på grunn av mulige mangelfulle registreringer fra kommunene. 

Kunnskapsoppsummeringen viser at betydelig større forskningsinnsats er rettet mot å studere organisering av sykehjem, inkludert legetjenester, enn organisering av omsorgsboliger. Særlig gjelder dette innen norsk forskning. Kontinuitet (i vid forstand) i legetjenester påpekes som viktig for å gi medisinskfaglige tjenester av god kvalitet. Likevel finnes det få større, vidtfavnende studier som har undersøkt temaet i en norsk kontekst. Betydningen av kontinuitet, forstått både som mengde/volum (størrelse på stillingsprosent, ansettelsesforhold, kontormuligheter, etc.) og tilgjengelighet på kort og lengre sikt (gjennom døgn og uke, stabilitet over tid, etc.) er også sentralt for et godt samarbeid og kommunikasjon mellom lege, øvrige ansatte, pasienter, pårørende og øvrige tjenester. 

Fagpersoner på dialogmøtet fremhevet store stillingsstørrelser for leger i sykehjem som viktig for kvalitet og kontinuitet i det medisinskfaglige tilbudet. Videre ble det trukket fram at legens tilgjengelighet for pasient, pårørende og pleiepersonalet er avgjørende for kontinuiteten og kvaliteten på det medisinskfaglige arbeidet. Dette samsvarer godt med hva forskningslitteraturen sier. Legens tilgjengelighet utover ordinær arbeidstid bør formaliseres i avtaler mellom legen og kommunen, var videre en anbefaling. Det var ulike syn på behovet for en lovfestet normering av legetjenester eller om kommunene skal basere legedekningen på egenvurderte behov som i dag. 

Riktig kompetanse vurderes, ikke overraskende, som viktig for det medisinskfaglige tilbudet som gis. Det kan være stor variasjon i kompetanse mellom erfarne og nyutdannede leger og mellom sykehjemsleger i store og små stillingshjemler. Spesialistutdanning er viktig, men det kan være flere spesialiteter enn allmennmedisin som er relevante. Spesialiteter som geriatri og indremedisin ble nevnt, foruten at det framkom forslag om egen spesialistutdanning i sykehjemsmedisin. Videre er det nødvendig med kompetanseplaner, systematisk opplæring og gode arenaer 

for læring for leger og sykepleiere i kommunene. Noe av dette er forskriftsfestet i dag gjennom Forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. 

Intervjuene i tre case-kommuner nyanserte og utdypet temaer som også framkom gjennom andre data. Kontinuitet i det medisinskfaglige tilbudet og hvordan tilrettelegge for det, var hyppig tatt opp blant informantene. Det framkom flere forslag, inkludert at det må skapes gode arenaer for faglig erfaringsutveksling og sosialt fellesskap, både internt i sykehjemmet og på tvers av leger som jobber i sykehjem. Tilrettelegging for kompetanseheving er også et virkemiddel. Faste sykehjemsleger erfares videre som positivt og kontinuitetsskapende. Det ble også poengtert at legene i større grad enn i dag bør delta i planlegging og organisering av helsetjenestene i kommunen. På denne måten kan de få økt innflytelse over egen hverdag. 

Når det gjelder bruken av legevakt, var det stor enighet både blant informantene og deltakerne på dialogmøtet om at det er en fordel både for pasienter, pleiepersonale og legene selv at sykehjemslegen er kontaktbar utenom ordinær arbeidstid. Sykehjemslegen kjenner pasienten best og tar raskere og mer velinformerte beslutninger enn det en legevaktslege har mulighet til. Det øker dermed kvaliteten på oppfølgingen av pasienten om legen er tilgjenglig etter ordinær arbeidstid, men slike ordninger må formaliseres i avtaler mellom kommunen og legen. Intervjuene viste også at dersom legen legger gode planer og gir sykepleierne tillit til for eksempel å gi behovsmedisiner, kan man også unngå (unødig) kontakt med lege. 

Intervjuene gir også indikasjoner på at det er gode erfaringer med å samle mange pasienter i én omsorgsbolig på én fastlegeliste. Det ser ut til å forbedre samarbeid og kommunikasjon mellom pasient/ansatte/lege, og synes også å føre til økt tilgjengelighet av legetjenester. Siden en slik ordning ikke er regulert på noen måte, må pasienter frivillig velge å bytte til fastlegen som er (uformelt) tilknyttet en omsorgsbolig. Videre kom det fram at en rekke fastleger har fulle lister, og dersom det er en lege med full liste som betjener omsorgsboligen, er det ikke mulig for beboere å bytte til denne. 

Leger og personale i sykehjem har jevnlig behov for å samhandle med spesialisthelsetjenesten. For legers vedkommende ser samhandlingen ut til å fungere godt når det gjelder faglig rådgivning og drøfting, men er mer utfordrende når det gjelder utskrivning av pasienter. Dette var også funn som framkom på tvers av dialogmøtet og intervjuer. På dialogmøtet ble det videre foreslått å rette større oppmerksomhet mot intern samhandling i kommunen. Utvikling av helhetlige pasientforløp i kommunene ble foreslått som en løsning. Når det gjelder digitale løsninger, både for dokumentasjon og kommunikasjon og direkte rettet mot pasienten, viste intervjuene at velferdsteknologi var utbredt i casekommunene. Implementering av velferdsteknologi ses på som et nødvendig virkemiddel for å bli mer effektive i tjenestene. Journalsystemene i kommunen ble vurdert som dårlig egnet for å støtte medisinskfaglig arbeid. 

Konklusjon

Hvilke forhold har betydning for at legetjenesten oppleves som en integrert del av sykehjemmets drift? Spørsmålet i oppdraget har vi tolket ut ifra et premiss om at leger som er godt integrert i sykehjemmet, har økt sannsynlighet for å gi medisinskfaglige tjenester av høy kvalitet, sammenliknet med leger som har en mindre tett tilknytning til sykehjemmet. Basert på data innsamlet i kartleggingen, og supplert med innsikt fra kunnskapsoppsummeringen, synes en slik tolkning å være velberettiget: stabile, tilgjengeligelige legetjenester med høy kontinuitet er fordelaktig for både pasienter, pårørende, personale i sykehjemme og legene selv. Resultatene presentert i rapporten gir en pekepinn på hvordan en skal tilrettelegge for at det medisinskfaglige tilbudet skal bli nettopp slik.

Les hele rapporten her.