KONGELIG FASADE: Kommersielle sykehjem kan se flotte ut på overflaten, men har systematisk lavere bemanning, flere trykksår, flere klager og flere avvik enn ikke kommersielle, skriver kronikkforfatterne. Her ser vi hertuginne Meghan på besøk i Brinsworth House, London. FOTO: GEOFF PUGH, AFP

Kommersielle velferdsleverandører – hva viser forskningen?

Bruk av kommersielle velferdsleverandører er et tema i valgkampen. Hva viser forskningen om konsekvensene av økt bruk av kommersielle leverandører? Her vil vi fokusere på tre områder: (1) hvor kan kommersielle aktører kan hente profitt, (2) hvem eier de kommersielle aktørene og (3) hva vet vi om eierskap og kvalitet. Drøftingen omhandler primært sykehjemssektoren, men deler av innholdet kan også være relevant for andre velferdsområder.

Først publisert i Klassekampen.

Hvor kan kommersielle aktører hente profitt?

Kommersielle aktører er avhengige av å hente ut profitt for å bli værende i et marked. Et viktig spørsmål er hvor denne profitten hentes fra. I helse- og omsorgssektoren er det i de fleste kommuner kuttet i budsjettene over mange år, og det er ikke rom for særlig kostnadskutt. I et tidligere forskningsprosjekt studerte en av artikkelforfatterne regnskapene til 22 sykehjem i 11 norske kommuner, og brakk kostnadene ned i ulike kostnadsgrupper. Resultatene fra undersøkelsen, som er presentert i Harrington m.fl., viser at dersom man skal spare kostnader av betydning, må det gjøres på lønns- og pensjonskostnader. Dette er i tråd med annen internasjonal forskning og er ikke overraskende; sykehjem er en arbeidsintensiv sektor. I praksis betyr det at hvis kommersielle sykehjem skal hente ut nevneverdig profitt, må det skje gjennom lavere bemanning (her må man skille mellom faktisk og planlagt bemanning), lavere andel sykepleiere, mer bruk av kortvakter (f.eks. i forbindelse med sykefravær) og dårligere pensjonsvilkår for de ansatte.

Hvem eier de kommersielle aktørene?

Er de kommersielle sykehjemsaktørene mindre, lokale familiebedrifter som eier ett eller to sykehjem eller er de store kjeder? Forskningen viser at markedet utvikler seg over tid – fra å romme et mangfold av aktører til å bli dominert av noen få store. I en nylig artikkel av Harrington m.fl. kartlegges eierskapet til drivere av sykehjem i USA, Canada, UK, Sverige og Norge. Undersøkelsen viser at de kommersielle sykehjemmene i alle fem landene var dominert av store kjeder eid av private equity-fond og private investorer. Kun et fåtall av selskapene var børsnoterte. I Sverige var 71,8 % av de kommersielle sykehjemssengene drevet av de fem største kjedene og 86,8 % av de 10 største. I Norge var det på et tidspunkt nesten kun store kjeder som drev de kommersielle sykehjemmene. Både i Norge og Sverige var de fleste kjedene internasjonale og i stor grad eid av private equity-fond. Studien viser videre at de kommersielle sykehjemmene er preget av hyppige eierskifter, høy profitt, internkjøp og registrering i skatteparadiser. Studien viser også at det er vanlig å dele sykehjem i flere drift- og eierselskap for å redusere risikoen ved eventuelle tap eller søksmål og for å gjøre salgsprosesser enklere. 

Forskning viser altså at de kommersielle kjedene ofte driver relativt kreativt. Selv om enkelte vil karakterisere dette som en form for rå kapitalisme, driver de fleste selskapene en lovlig praksis og har et legitimt ønske om å hente ut profitt. Likevel er det relevant å stille spørsmål ved om samfunnet ønsker at slike selskaper skal drive velferdstjenester for demente pasienter som ikke oppfører seg som rasjonelle aktører og i tilfeller hvor forholdet mellom prinsipalen (kommunen) og agenten (sykehjemmet) i stor grad er basert på tillit.

Kvalitet og kommersielle aktører?

De siste 30-40 årene har det internasjonalt vært utført en rekke studier om eierskap og kvalitet i sykehjem. Forskningen er i hovedsak fra USA, Canada og UK, ettersom disse landene har lengst erfaring med kommersielle sykehjem og de beste datasettene med kvalitetsindikatorer. I flere av studiene er mange tusen sykehjem inkludert i analysene. Resultatene fra de internasjonale studiene viser et ganske entydig bilde når det gjelder eierskap og kvalitet; kommersielle sykehjem har systematisk lavere bemanning, færre sykepleiere, flere trykksår, flere klager fra pasienter og pårørende og flere avvik og mangler under offentlige tilsyn enn ikke-kommersielle aktører. Når det gjelder sammenhengen mellom eierskap og Covid-19, viser en studie av over 800 sykehjem i California av Spurlock m.fl. at kommersielle sykehjem hadde fem-seks ganger høyere andel pasienter som ble smittet med Covid-19 i den første fasen av utbruddet enn ikke-kommersielle sykehjem. Tilsvarende viser en litteraturgjennomgang av forholdet mellom eierskap og Covid-19 at kommersielle sykehjem hadde flere smittede og flere dødsfall enn ikke-kommersielle sykehjem. 18 studier var inkludert i litteraturgjennomgangen til Kruse m.fl. Det er også naturlig å stille spørsmål ved om den høye andelen av Covid-19 smitte i svenske sykehjem har en sammenheng med de strukturelle endringene som har kommet i kjølvannet av den økte andelen kommersielle aktører i sykehjemssektoren – som lavere bemanning og dårligere arbeidsvilkår.

Noen vil stille spørsmål ved om studier fra USA, Canada og UK er relevante for norske forhold. Til det er det viktig å understreke at de refererte studiene er effektstudier, som ser på sammenhengen mellom eierform og kvalitet, uavhengig av finansierings- og organiseringsform. Når det gjelder hvordan et sykehjem opererer og drives, vil vi argumentere for at det ikke er veldig store forskjeller på sykehjem i Norge og USA. Vi har selv besøkt i flere amerikanske sykehjem, både kommersielle og offentlige, og disse drives ikke fundamentalt forskjellig fra sykehjem i Norge og pasientene har tilnærmet like behov.

Alt i alt mener vi at erfaringer fra andre land tilsier at det er fornuftig å vise varsomhet med å la kommersielle aktører få innpass i sykehjemssektoren. Øker vi andelen kommersielle leverandører, må vi være klar over at vi risikerer å delvis bryte ned noe av det mest verdifulle vi har i velferdssektoren ved at kvaliteten ved norske sykehjem forringes.